約莫兩週前，診所來了位新病友。這位壯年男病友陳先生體格魁梧，看得出來常做粗活。他確診糖尿病不到一年，卻只治療了三個月就中斷。這次是被親人介紹來我們診所。我十分好奇，究竟是發生了什麼事使得他前面的治療中斷？如果不加以關注和解決的話，恐怕這次治療也不會長久。但在信任尚未建立之前，又不好直接問，以免他誤以為我在質問或怪罪他。
於是我先詢問陳先生的生活史，包括他的職業、日常作息、進食時間和內容、以及運動頻率。陳先生是砂石車駕駛，一天跑一趟長途車，清晨出車，傍晚回到屏東；早餐常常吃羹飯，中午看路邊有什麼就吃什麼，晚上則在妻子開的小麵館吃。他的藥物包含早晚口服藥以及睡前一劑超長效胰島素。菸酒檳榔則長期與他相伴。
陳先生的職業和生活，在我們屏東並不少見，甚至可說他是一類典型的代表。職業帶給他一些不利於控糖的因子，包括：早餐和午餐的進食品質不夠理想、久坐、運動時間不足、必須要靠菸和檳榔提神。但同時，陳先生也擁有一項利於控糖的資產，就是妻子開的麵館。如果妻子能為他準備豐含青菜和蛋白質、口味較清淡的晚餐，對於他晚餐後的血糖、甚至是隔天晨起的血糖，都會有莫大的幫助。經過以上分析，我們可以看出來：許多影響血糖的因子，都與病友個人是否貪吃、對美食有沒有自制力無關，甚至是病友個人無法決定的。這類因子，近年來有個專有名詞，稱為「影響健康的社會性因素」。在歐美近年的醫學研究，愈來愈受重視。
這些因子的存在，說明了控糖並不只是病友個人的責任，同時也是整個社會應共同努力的方向。長期而言，社會必須一同來思考，如何讓各種職業的人都能享有更健康的生活形態。例如，食品業者如果能設計出方便在車上食用、又營養均衡的餐點（如減少醣份、富含蔬菜的「握便當」），就能讓職業駕駛人有機會進一步優化飲食。
當然，身為醫師，首先面對的是眼前的病友，病況如何立刻改善？能做的就是暫時繞過無法改變的因子，先處理能夠改變的因子。所以我決定先由晚餐著手，來為陳先生設計治療配套。因為陳先生初診的血糖高達 400 mg/dL，所以我當機立斷，為他調整藥物，包括將胰島素調成目前最新的速效/超長效混合劑型，晚餐前施打。這樣的好處是能夠同時降晚餐後血糖以及隔天晨起血糖。陳先生同意這項措施，因為自己做得到。只要不要叫他早上或中午打胰島素就行。同時陳先生也很願意把羹飯換成其他較不易升糖的食物。這顯示他控糖的動機其實很充足。
一個星期之後，陳先生晚餐前的血糖從 400 mg/dL 降至 200 mg/dL。看到了數據，陳先生似乎對自己、對我們醫療團隊都更添一些信心，也更願意分享心聲。他說自己其實很沒信心，因為先前醫師看到他血糖高，就叫他改為每餐飯前都要施打胰島素，但他實在不敢把胰島素帶在車上，「雖然都說胰島素開封之後不用冰，但車上溫度這麼高，放了一天怎麼知道真的不會壞？」中斷治療的真相，就此大白！我向他說：「我對你足有信心！」並跟他解釋我們會如何幫他逐步改善血糖。陳先生聽了之後，釋懷許多，也願意重新開始每日測血糖。希望這會是個好的開始。
關於「影響健康的社會性因素」(social determinants of health, SDOH)，我想和大家分享醫療團隊可以做到的三個重點：
1. 避免歸咎個人：病友的血糖控制得如何，是個人因素和社會因素交織作用的結果。當血糖控制不夠理想時，醫療團隊要避免指責、怪罪病友個人。
2. 傳達支持與鼓勵：醫療團隊必須不斷向病友傳達：醫療團隊能夠理解，有些不利控糖的社會因素並非一時半刻就能夠改變。但控糖的路上不是只有病友自己在努力，而是整個醫療團隊都會和病友一同努力。一次哪怕進步一點點，都值得慶賀。
3. 專注處理可以改變的因子：醫療團隊必須和病友一同釐清：影響控糖的個人因素有哪些？社會因素有哪些？這其中，能立刻改變的因素又有哪些？針對能改變、病友也願意改變的，來做出調整。
新的一年，祝控糖路上一同努力的朋友們，今年比去年更好！
參考資料：
- 美國糖尿病協會 (ADA) 2021 年治療準則
- Social Determinants of Health and Diabetes: A Scientific Review