痛風的慢性治療：高尿酸血症

上一篇文章黃醫師講到痛風的診斷與急性期治療，今天的文章就來聊聊痛風的慢性治療。

1. 痛風慢性期的治療，著重在降低血中尿酸，預防再次發作

高尿酸血症（一般定義為尿酸  > 7.0 mg/dL）不是痛風，但它卻是痛風的「風險因子」。也就是說，血中尿酸高的人，痛風發生的風險比一般人高。而且，尿酸數值愈高，愈容易發生痛風。因此，痛風慢性期的治療，首重降低血中尿酸值。

2. 高尿酸血症，針對不同人的治療標準不同

偶爾發作的痛風並不見得需要降尿酸治療。不過如果發作比較頻繁（醫學上的共識是半年內發作兩次以上），或甚至有痛風石、尿酸性尿路結石，那麼就應該考慮服用藥物來降尿酸。目標是降到 6.0 mg/dL 以下；若是有痛風石，甚至應該降到 5.0 mg/dL 以下。

3. 高尿酸血症與多種代謝性疾病互為因果

高尿酸血症為腎臟病和尿路結石的獨立風險因子，也和心血管疾病有關。若您本身有心臟病、高血壓、腎臟病、糖尿病、肥胖等等代謝疾病，應該多靠飲食和運動積極控制尿酸；若尿酸超過 9.0 mg/dL，還是應和醫師討論是否服藥治療。


參考資料：台灣痛風與高尿酸血症2016診治指引

我到底有沒有痛風：談痛風診斷的易與不易

由於我們是新陳代謝科診所，所以黃醫師還蠻常遇到病人因為關節腫痛來求診，一進診間就說「我有痛風」。我通常不會全盤採信，而會多問一些問題來釐清，這時就有些病人會疑惑：「我的症狀都已經這麼明顯了，而且之前抽血尿酸也都很高，為什麼醫師還多問些？」今天這篇文章，就來解解大家在這方面的疑惑。

痛風診斷的金標準：尿酸結晶

首先要跟大家說明的是，血液中的尿酸高（稱為高尿酸血症），不一定就是痛風。十個尿酸高的人，只有一個會真的變成痛風。

「蛤？可是跟痛風不是跟尿酸有關嗎？」的確有關，可是並不是血液裡的尿酸，而是關節裡的尿酸。也就是說，如果病人的關節腫起來（或者已經長出痛風石），醫師拿空針抽取關節液去化驗，在偏光顯微鏡（一種特殊的顯微鏡）底下觀察到「裡面含有尿酸結晶」，才能診斷痛風。

大部分時候只能靠間接證據來診斷

不過話說回來，由於並非每個痛風發作的病人關節都會腫到抽得出液體，且偏光顯微鏡並非所有醫療院所都有，所以真的透過「直接證據」，也就是關節液來確定診斷的痛風病例，只有不到 10% 而已。剩下 90% 以上的痛風病例，都是靠「間接證據」來診斷。所謂的間接證據諸如：

1. 發作部位是痛風的典型部位。

2. 有明確的誘發因子（食用高普林食物或油炸物、大量流汗等等）。

3. 有痛風石。

4. 高尿酸血症。

5. 服用藥物將尿酸降下來之後，關節痛的發作頻次也跟著降低。

既然是間接證據，就有可能失準，把不是痛風的病判成痛風。例如有一種跟痛風很像的關節炎稱為「假性痛風」，它也是關節裡面有結晶物，但這種結晶不是尿酸而是草酸鈣。若沒有偏光顯微鏡幫忙，還真的與痛風一時間無法分辨！所以，有時候醫師必須觀察好一陣子，才能比較有把握地說究竟是不是痛風。

急性期一律消炎止痛

不過好在，所有的急性關結炎的治療都大同小異，一律先消炎止痛！至於要不要降尿酸，就等到完全不痛了再來決定。這也是為何黃醫師的所有痛風病人，第一次來看病都會先抽血而不是先給降尿酸的藥物。降尿酸藥物通常會等到第二次門診才會討論。

【衛教專欄】痛風不發作，就不用吃藥嗎？

上一篇文章講到，痛風發作時，不可以服用降尿酸的藥物，而應該先消炎止痛。今天來聊聊，痛風緩解之後，到底要不要吃藥？

1. 是否服藥須個別化考量

痛風不發作時，醫學上稱為「不發作間歇期」。此時是否要服藥來預防痛風，真的因人而異。原則是：發作頻率愈高（如半年內兩次以上）、每次發作愈嚴重、或本身合併其他慢性病，就愈建議長期服藥來預防再發。一般建議把尿酸降到 6 mg/dL 以下。

另有些人雖不常發作，但已經演變成「慢性痛風石關節炎」或者「尿酸性腎結石」，這樣的人也應該要長期服藥，尿酸甚至應降到 5 mg/dL 以下，加速痛風石溶解。

2. 服什麼藥須個別化考量

降尿酸藥物目前有異嘌呤醇（allopurinol）、苯溴香豆酮（benzbromarone）、非布索坦（febuxostat）、苯磺唑酮（sulfinpyrazone）等數種，醫師會依據病人的肝腎功能、是否有尿酸性腎結石、以及藥物過敏史等等，來選擇最適合的藥物。

3. 降尿酸的好處：保護腎功能

常有病人問我：長期服用降尿酸藥物，會不會傷腎臟？正好相反。把尿酸降到標準值以下，有助於保護腎功能。反而如果不服用，任由痛風頻繁發作，常常服用消炎止痛藥，那才真正傷腎臟！

結論：有需要時，就應服藥；若有疑慮，請問醫師。

延伸閱讀：這樣做，無痛降尿酸！談痛風飲食

參考資料：台灣痛風與高尿酸血症2016診治指引

【衛教專欄】痛風發作時，趕快降尿酸？錯！

前一篇文章講到痛風的飲食注意事項，今天來談談痛風的藥物治療。我常遇到痛風發作的病人請我開藥「趕快讓尿酸降下來」，我都會糾正：「現在不是降尿酸的時候，應該要先消炎止痛。」為什麼這麼說呢？因為急性發作期，若服用降尿酸藥物，會痛得更厲害。應該先消炎止痛，待發作症狀消除後，再開始降尿酸。（當然，若本來就固定服用降尿酸藥物，則不在此限，急性發作時還是可以繼續服用。）

在此也要奉勸網友們：急性發作期，愈早服藥效果愈好，切勿等到痛到受不了才就醫。常用藥物有三大類：

1. 秋水仙素

是治療痛風的古老用藥。一般每顆 0.5 mg。平時在家備一些，有預感快發作時，每小時吞一顆，通常三顆以內即可消除痛風。好處是沒什麼副作用，不傷肝傷腎，唯一要注意的是吃太多會拉肚子（通常一天吃 3-4 顆以上才會）；但這時只要停吃，症狀就會消除。另外，許多醫師會建議真的發作時，秋水仙素搭配消炎止痛藥一起服用。

2. 非類固醇消炎止痛藥（NSAID）

這是一大類的藥物，底下有許多種藥品；有名的日本 EVE 止痛藥，即屬此類。急性發作時，它是主力用藥，但要注意若太頻繁服用，會傷胃（導致胃或十二指腸潰瘍）、傷腎（急性腎衰竭）。這就是我們為何要重視預防痛風再發，不能每次都等到痛起來再處理。

3. 類固醇

也是強力消炎藥，若病人不適用使用上面兩種藥，可使用它。要注意的是血糖可能會升高，因此糖尿病人尤其要小心使用。

下一篇文章，我們會教大家如何用藥物預防痛風再次發作。

【衛教專欄】這樣做，無痛降尿酸

這張圖片裡面哪些會誘發痛風發作呢？

前一篇文章講到高尿酸血症與痛風的區別，以及不同人應該設定不同的尿酸標準值。今天的文章教大家怎麼顧好尿酸，預防痛風。

1. 這三樣食物最容易誘發痛風：啤酒、海產、內臟

一項統計發現，約一半的痛風，可以找到發作誘因，前三大誘因分別為啤酒(60%)、海產(18%)、內臟(14%)。因此這三樣食物，能避免就避免。海產裡只有海參和海蜇皮不必限制。另外，烈酒、紅肉、果汁、含高果糖糖漿的飲料（如含糖汽水、手搖茶飲），也要節制食用。

2. 蔬菜、水果、豆製品、乳製品，大多不必特別禁忌

一般人常覺得豆製品普林含量高，但研究顯示豆製品普林含量並不高。因此除非豆製品曾經誘發您痛風發作，否則不必特別限制。蔬菜類除了乾香菇和紫菜屬於高普林食物，其他也不必忌口。

3. 多運動、多喝水，維持標準身材

研究顯示，充足運動有助延長高尿酸患者的壽命，補充足夠的水份也可預防尿酸上升和痛風發作。維持標準體重和腰圍，對於關節有保護效果。不過須注意減重不宜太激烈，否則也容易誘發痛風；減重每月一公斤以內為宜。

4. 發作期間勿吃高油脂食物

高油脂食物（如油炸類、肥肉、堅果類）會抑制尿酸排泄，讓痛風好得慢，在發作期間要特別避免。

研究顯示，做到這些的話，可以讓尿酸下降 1 mg/dL 左右。如果尿酸還是不能達標呢？就要靠藥物幫忙囉！下一篇我們會開始介紹各種痛風的藥物如何搭配使用。

參考資料：台灣痛風與高尿酸血症2016診治指引